Avköna knäet - Att övervärdera könsskillnader som ett problem

Utmaningen

Under 2007 utfördes uppskattningsvis 500 000 ingrepp av total artroplastik (TKA) i världen – ungefär två tredjedelar av patienterna var kvinnor (Kurtz et al., 2011; Blunt et al., 2008). På 1990-talet ökade uppmärksamheten kring forskningen om kvinnors hälsa, och tillverkare tog fram "genusspecifika" knän som marknadsfördes mot kvinnor. Leder detta till bättre vårdkvalitet?

Term: Att övervärdera könsskillnader som ett problem

Det saknas bevis på att proteser som utformats specifikt för kvinnor förbättrar resultatet vid total knäartroplastik hos kvinnor (Jacobs et al., 2007). Övervärderingen av skillnader mellan kön är ett problem, särskilt när företag marknadsför särskilt anpassade proteser mot kvinnor, utan bevis på kliniska fördelar. Det skulle kunna leda till att man i alltför hög grad litar till kön när ett knäimplantat ska väljas till en viss patient, när patientens längd egentligen är en bättre prediktor. Eftersom knäets morfologi skiljer sig mellan individer av samma kön kan ett "kvinnligt" knä passa vissa kvinnor dåligt, och vissa män bra (Blaha et al., 2009).

Innovation med genusperspektiv:

1. Undersöka kön i ett sammanhang där andra variabler ingår Även om könsspecifika proteser är kontroversiella så representerar analysen av hur kön samspelar med andra viktiga variabler (som längd, etnicitet och kroppssammansättning) en innovation med genusperspektiv (Bellemans et al., 2010). Sådan forskning ökar medvetenheten om skillnader och ifrågasätter "neutraliteten" hos den vita, manliga standardmodellen inom medicinen. Att analysera kön i relation till andra viktiga variabler bidrar till att säkerställa forskningskvaliteten och patientsäkerheten.

Utmaningen
Studera könsskillnader i knäet
Innovation med genusperspektiv 1: Undersöka kön i ett sammanhang där andra variabler ingår
Metod: Analysera faktorer som relaterar till kön och genus
Term: Att övervärdera könsskillnader som ett problem
Konklusioner
Nästa steg

Utmaningen

Total knäartroplastik (TKA) är ett vanligt ingrepp, och majoriteten av patienterna är kvinnor (Kurtz et al., 2011). Före 2006 använde man knäproteser av unisexmodell som baserats på knän hos både kvinnor och män, även om kvinnor vanligen var underrepresenterade i dessa studier (42–62 %) i förhållande till hur stor andel av TKA-patienterna de utgjorde (66 %) (Mahfouz et al., 2007; Mahfouz et al., 2006; Hitt et al., 2003; Chin et al., 2002). TKA-implantaten av unisexmodell var inte av typen "one size fits all". Kirurgerna hade tillgång till implantat av olika storlekar och former, och proteserna valdes i första hand utifrån knäets främre-bakre mått (Fricka et al., 2009).

Zimmer, Inc., genomförde en metaanalys av könsskillnader i knäets anatomi där slutsatsen blev att kvinnor i genomsnitt har större Q-vinkel (figur 1), en mindre prominent främre kondyl och ett minskat förhållande medialt-lateralt/anteriort-posteriort (figur 2–3) (Conley et al., 2007).

Studera könsskillnader i knäet

Ett antal skillnader mellan kvinnors och mäns knäanatomi har identifierats, men innebär en design som anpassas efter dessa skillnader att man uppnår ett optimalt kliniskt resultat?

Innovation med genusperspektiv 1: Undersöka kön i ett sammanhang där andra variabler ingår

Att studera könsskillnader som avser knäet utgör en innovation med genusperspektiv eftersom det lyfter frågan om olikhet och utmanar de medicinska standardmodellerna som ofta har mannen som norm. Relevansen av könsskillnader i knäets anatomi måste dock utforskas i ett sammanhang som inkluderar andra variabler, särskilt längd och etnicitet (se Metod).

Metod: Analysera faktorer som inbegriper både kön och genus

Det är viktigt att analysera könsskillnader innan de avfärdas. Många ytterligare faktorer påverkar också resultatet vid TKA, bland annat ålder, kroppssammansättning, komorbiditet, diagnos, rörlighet i knäet före operation, etnicitet, kön och kirurg- eller sjukhusvolym. Problem kan uppstå om kön felaktigt identifieras som den viktigaste skillnaden utan att man tar hänsyn till samverkan mellan kön och andra faktorer.

Gå till Metoder – allmänt

 

Längd
Kön kan tyckas vara den viktigaste variabeln i valet av implantat, ända tills man tittar på längden. Forskning visar dock att två av de anatomiska skillnaderna mellan könen som identifierats (större Q-vinkel och lägre bakre kondyl hos kvinnor) försvinner när den korrigeras med personens längd (Grelsamer et al., 2005). Den tredje anatomiska skillnaden (minskat förhållande medialt-lateralt/anteriort-posteriort) har inte kunnat bevisas vara kliniskt signifikant (Merchant et al., 2008). En anatomisk studie av 60 kroppar visade att mäns knäleder i genomsnitt är större än kvinnors, men att könsskillnaderna försvinner när kvinnliga och manliga kroppar matchas efter lårbenslängden, något som indikerar knäets anatomi med större exakthet än kön (Dargel et al., 2010). Det här tyder på att längden är viktigare än könet när det gäller att bestämma vilken storlek på knäimplantatet patienten bör ha (se Term: Att övervärdera könsskillnader som ett problem).

Ras och etnicitet
Det flesta knäimplantat som godkänts av FDA bygger på forskning av vita personer (van den Heever et al., 2011). Detta väcker flera frågor: Har andra befolkningsgrupper specifika biologiska drag eller kulturella beteenden som måste tas i beaktande när man formger knäimplantat (MacDonald et al., 2008)? Skulle rasmässigt eller etniskt specifika knän förbättra patientresultaten? Vilken effekt skulle fler varianter av knäimplantat ha på vårdkostnaderna, och skulle rasmässigt/etniskt specifika knän innebära en risk att protestillverkare, läkare eller patienter lägger för stor vikt vid ras/etnicitet, precis som man har gjort med kön?

Man bör komma ihåg att det kan vara svårt eller omöjligt att särskilja betydelsen av ras och etnicitet från effekterna av socioekonomisk status, kulturell och fysisk miljö, geografisk plats, tillgång till hälsovård, etc. Dessutom används ras och etnicitet ofta inkonsekvent.

De flesta rapporterade skillnaderna i knäets morfologi gäller asiater kontra vita. Studier av avlidna tyder på att kineser, koreaner och singaporeaner har mindre knän än vita, och i samband med en intraoperativ studie i Taiwan fann man också att knän hos asiater tenderar att vara mindre än knän hos vita. Forskare har rapporterat skillnader i knäform (snarare än i storlek) som kvarstår när patientens längd har kontrollerats (Chin et al., 2011; Ho et al., 2006).

Kulturella hänsyn kan också leda till viktiga innovationer i utformningen av proteser. Till exempel kan hög flexion vara viktigt för TKA-patienter i asiatiska länder där det är vanligare att man behöver ta sig upp från sittande position på golvet eller från skräddarställning (Bin et al., 2007). Knäproteser som tillåter större flexion har inte visat sig ge bättre TKA-resultat hos asiatiska populationer (Kim et al., 2010)

Term: Att övervärdera könsskillnader som ett problem

Övervärderingen av skillnader mellan kön är ett problem, särskilt när företag marknadsför speciellt anpassade proteser mot kirurger och kvinnliga patienter utan bevis på kliniska fördelar (Johnson et al., 2011). Observera att Zimmer kallar sina knän för "genuslösningar", och antyder därmed att deras produkt inte bara är anpassad efter biologiska skillnader utan även kulturella skillnader mellan kvinnor och män. Zimmers marknadsföringskampanj betonar genus som grunden tillvalet av protes. Det finns dock andra faktorer (patientens status, etnicitet eller kirurgens erfarenhet av en viss protes) som visat sig vara viktiga för resultatet (Sampath et al., 2009; Bellemans et al., 2010).

Kön måste analyseras, men att övervärdera könet och därmed exkludera andra faktorer är också ett problem. För det första kan en övervärdering av könsfaktorn påverka kvinnors medicinska beslut och förväntningar på resultatet så att de väljer en dyrare protes. Dessutom kan kirurger som väljer ett obekant implantat för att tillmötesgå patientens krav få sämre resultat (Sampath et al., 2009). För det andra kan ett "kvinnligt knä" passa sämre för vissa kvinnor men fungera väl för vissa men, och läkare har uttryckt oro för att en manlig patient skulle kunna motsätta sig ett implantat som är "utformat för kvinnor", även om det skulle vara den bästa lösningen för honom (Blaha et al., 2009).

Annonser för ortopediska enheter som riktar sig direkt till konsumenterna är vanligare i USA än i Europa och kan påverka vårdresultatet negativt (Bozic et al., 2007). American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) har framhållit att en ansvarsfull konsumentriktad marknadsföring måste tillhanda information som är "vetenskapligt dokumenterad, korrekt presenterad och fri från falska eller vilseledande påståenden" (AAOS, 2009). Även om man finner anatomiska skillnader mellan kvinnors och män knän, har kliniska försök inte kunnat uppvisa någon skillnad i kliniskt resultat mellan standardmässiga och genusspecifika implantat (Johnson et al., 2011).

Gå till Term

 

Konklusioner

Utformningen måste göras med olika befolkningsgrupper i åtanke. Att analysera könet vid forskning som rör knäanatomi, protesutformning och resultat är viktigt – men kön är inte den enda variabeln som bör övervägas. Det är viktigt med en kritisk utvärdering av olika populationer och deras behov. Om forskningen visar att bättre anpassade proteser ger bättre kliniska resultat, då kan det vara idé att ta fram ett bredare utbud av knäproteser utifrån kön, etnicitet, längd och andra viktiga faktorer som påverkar passformen. På grund av de komplexa förhållandena mellan knäprotes och livstilsrelaterade, miljömässiga och hälsomässiga faktorer som ras, etnicitet, nationalitet, socioekonomisk status, kost, träning etc. krävs stor noggrannhet när man väljer ut protes till en patient.

Nästa steg

Det krävs mer grundforskning inom detta område. Viktiga frågor:

1. Innebär knäimplantat specifikt utformade för kvinnor bättre resultat i jämförelse med unisexmodeller? En prospektiv studie med 146 kvinnor visade ingen skillnad (Johnson et al., 2011). Många studier som gjorts för att utvärdera resultat har utförts retroperspektivt, och American Academy of Orthopedic Surgeons har beskrivit hur detta ger lägre evidensnivå (Jacobs et al., 2007).
2. Hur ser resultaten ut för TKA med unisexproteser hos män jämfört med kvinnor? En rapport som beställdes 2003 av amerikanska National Institutes of Health visade att det inte fanns något bevis för att kön utgjorde en stark prediktor för resultatet, men att denna konklusion "dämpas av begränsningarna i många av de studier som ingick i analysen" (Kane et al., 2003).
3. Vilka ekonomiska relationer finns mellan protesutvecklare, forskare, konsulter, läkare och universitet, och hur kan dessa påverka objektiviteten i resultatstudier (Gelberman et al., 2010)? International Committee of Medical Journal Editors kräver att forskare uppger alla eventuella kopplingar till "kommersiella aktörer som har stöttat arbetet" samt till "aktörer som kan anses ha intresse för det område som avhandlas i den inlämnade dokumentationen". Sådana riktlinjer är dock inte universellt eller konsekvent implementerade (Drazen et al., 2010).

Den här fallstudien utgör ett varnande exempel. Även om det är viktigt att studera könsskillnader kan en övervärdering av kön där andra samspelande faktorer exkluderas, leda till problematiska resultat.

Under 2007 utfördes uppskattningsvis 500 000 ingrepp av total artroplastik (TKA) i världen – ungefär två tredjedelar av patienterna var kvinnor. På 1990-talet växte uppmärksamheten kring kvinnors hälsa, och tillverkare tog fram "genusspecifika" knäproteser som marknadsfördes mot kvinnor. Leder detta till bättre vårdkvalitet?

Innovation med genusperspektiv:

Kön kan tyckas vara den viktigaste variabeln när man väljer ett knäimplantat, tills man tar hänsyn till längd. Forskning visar att två anatomiska könsskillnader (större Q-vinkel och lägre bakre kondyllängd hos kvinnor) försvinner när dessa korrigeras med hänsyn till personens längd. Det här tyder på att patientens längd kan vara viktigare än kön när man bestämmer vilket knäimplantatet som bör användas.

Det är viktigt att analysera könsskillnader innan de avfärdas. Många ytterligare faktorer kan dock också påverka resultatet vid TKA, bland annat ålder, kroppssammansättning, komorbiditet, rörlighet i knäet före operation, etnicitet och kirurg- eller sjukhusvolym.